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Alcohol (si - no - cuánto)*

Actividad sexual

Fecha última regla (si viene al caso)

Método anticonceptivo (si viene al caso)

Deseo de embarazo (si viene al caso)

Síntomas o antecedentes psiquiátricos (personal o familiar)

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Motivo de consulta: (detalle lesión y tiempo de evolución)

Síntomas asociados

Si elige "otro" ¿cuál es?

Tratamientos previos: Detallar fármacos, Tiempo de uso y/o Resultados

Padres/Hermanos con antecedentes de enfermedades a la piel

¿Lesiones aumentan con alguna cosa? Cuál(es)

¿Lesiones disminuye con alguna cosa? Cuál(es)

Otra información relevante: